Lebererkrankungen

Allgemeines

Die Hepatologie ist die Lehre von den Erkrankungen der Leber und Gallenwege. Sie ist ein Spezialgebiet der Gastroenterologie. Einen Mediziner, der sich mit Lebererkrankungen befasst, nennt man Hepatologen. Er kennt sich besonders gut aus mit der Diagnostik und Therapie dieser Erkrankungen.

Anatomie und Funktion

Die Leber (griechisch: Hepar) ist ein großes Organ und liegt im rechten Oberbauch unter dem Zwerchfell. Sie produziert pro Tag ca. 1 bis 1.5 l Gallenflüssigkeit und ist damit die größte Drüse des menschlichen Körpers. Die in der Leber gebildete Galleflüssigkeit wird in der Gallenblase gesammelt. Wenn Nahrungsbrei aus dem Magen im Dünndarm ankommt, zieht sich die Gallenblase zusammen und die Galleflüssigkeit wird in den Dünndarm abgegeben. Dort dient sie der Fettverdauung. Die Leber ist das zentrale Organ des gesamten Stoffwechsels. Sie produziert Eiweißstoffe wie z.B. Gerinnungsfaktoren, Albumin und Transporteiweiße sowie Cholesterin, Gallenflüssigkeit und Phospholipide (Bauteile von Biomembranen). Sie verwertet die Nahrungsbestandteile und speichert z.B. Zucker (in Form von Glykogen), Vitamine (z.B. Vitamin A) und Spurenelemente (z.B. Zink). Eine weitere Rolle spielt die Leber in der Infektabwehr. Dabei spielen die sogenannten Kupfer‘schen Sternzellen der Leber eine Rolle; außerdem werden in der Leber die sogenannten Akutphasenproteine gebildet. Eine der wichtigsten Aufgaben der Leber ist die Entgiftung des Körpers; so werden in der Leber Medikamente abgebaut aber auch körpereigene Giftstoffe wie z.B. Ammoniak und  toxische Darmprodukte wie z.B. Endotoxine entgiftet. Des Weiteren baut die Leber Hormone und die Farbstoffe verbrauchter roter Blutkörperchen ab.

Erkrankungen der Leber

Auf Giftstoffe bzw. akute Erkrankungen kann die Leber auf mehrere Weisen reagieren. Ist der Giftstoff stark genug (z.B. Kollenblätterpilzvergiftung), so kommt es zur kompletten Zerstörung der Leber mit Leberversagen und Tod. Ist der Giftstoff schwächer und kann die Leber damit fertig werden (z.B. Hepatitis A), heilt die Erkrankung komplett und folgenlos aus. Gibt es einen chronischen Reiz (z.B. Alkohol) oder eine chronische Entzündung der Leber (z.B. chronische Hepatitis B/C/D), kann sich eine Leberzirrhose ausbilden. Erkrankungen der Leber führen häufig zu einem Anstieg der Leberenzyme („Leberwerte“). Erhöhte Leberwerte sprechen für einen Leberschaden bzw. für eine Leberentzündung (Hepatitis). Dann sollte man nachforschen, welche Ursache zugrunde liegt.

Sind die Gallenwege in der Leber betroffen, so führt dies häufig zu einer Abflussstörung der Gallenflüssigkeit und zu einer Gelbsucht. Dies kommt vor beim Gallensteinleiden aber auch bei relativ seltenen, autoimmunen Erkrankungen der Gallenwege (z.B. PBC = primäre biliäre Zirrhose, PSC = primär sklerosierende Cholangitis).

Andere chronische Lebererkrankungen sind:

  • Schädigung der Leber durch Medikamente
  • Autoimmune Hepatitis
  • M. Wilson (Kupferspeicherkrankheit)
  • Hämochromatose (erbliche Eisenspeicherkrankheit)
  • NASH (das steht für: NichtAlkolholische SteatoHepatitis, also eine Lebererkrankung mit      Leberentzündung durch vermehrte Fetteinlagerung in die Leber)
  • Rechtsherzschwäche
  • Lebervenenverschlusskrankheit

Daneben gibt es noch eine Reihe anderer seltener Erkrankungen, die zu Leberschäden führen können.

Diagnostik von Lebererkrankungen

Die Diagnostik von Lebererkrankungen erfolgt in drei Stufen. Am Anfang stehen Laboruntersuchungen mit denen versucht wird, die Erkrankung einzugrenzen. Dann muss immer eine Bildgebung der Leber erfolgen, also eine Ultraschalluntersuchung oder auch spezielle Röntgenuntersuchungen, um zu sehen, ob es strukturelle Veränderungen an der Leber und den Gallenwegen gibt. Als letzter diagnostischer Schritt gilt die Leberpunktion; dabei wird mit einer speziellen Kanüle ein kleiner Leberzylinder gewonnen, der dann vom Pathologen untersucht wird.

Therapie

Die Therapie von Lebererkrankungen richtet sich immer nach der zugrunde liegenden Erkrankung. So muss bei einem alkoholbedingtem Leberschaden der Alkoholkonsum beendet werden, bei einer medikamentös bedingten Hepatitis muss die Medikation geändert werden. Bei einer Eisenspeicherkrankheit werden Aderlässe durchgeführt, bei einer Kupferspeicherkrankheit werden Medikamente gegeben, die Kupfer aus dem Körper entfernen. Bei einer autoimmunen Erkrankung der Leber oder der Gallenwege werden Medikamente gegeben, die die Entzündungsreaktion unterdrücken (sogenannte Immunsuppressiva) oder den Gallenfluss verbessern. Bei einem Gallensteinleiden, das zu Beschwerden führt, muss in der Regel die Gallenblase entfernt werden und ggfs. auch der Gallengang von Steinen gereinigt werden.

Die wichtigsten viral bedingten Lebererkrankungen sind die Hepatitis B und die Hepatitis C.

Hepatitis B

1965 erfolgte die Entdeckung des „Australia-Antigens“ (HBsAg) durch Blumberg (in Leukämie-Seren). Das Hepatitis B Virus (HBV) gehört zu den Hepadnaviren. Diese sind hepatotrophe DNA-Viren. Es handelt sich um doppelwandige, 40-42 nm große Partikel mit einer äußeren Lipoproteinhülle. Das Virus besteht aus dem Hüllprotein (HBs-Ag), dem Core-Ag (HBc-Ag) und dem preCore-Protein (HBe-Ag). Das HBV hat nur vier lange, offene Leserahmen. Das Virus selbst ist nicht zytotoxisch; die Reaktion des Organismus – insbesondere mittels zytotoxischer T-Lymphozyten – bestimmt das Ausmaß der Leberzellschädigung. Deshalb kommt es bei Patienten mit Immundefekten nur zu einer gelinden Leberzellschädigung, aber zu hohen Chronifizierungsraten.

Bei der chronischen Hepatitis B ist die Höhe der Viruslast eng mit dem Risiko, eine Zirrhose oder ein hepatozelluläres Carcinom (HCC) zu entwickeln, korreliert. Ca. 30% entwickeln eine Zirrhose und 5 – 10% ein HCC.

Weltweit sind ca. 350 Mio. Menschen chronisch mit dem Hepatitis B-Virus infiziert, in der BRD ca. 500.000, davon nur ein Teil erkannt und noch weniger behandelt.

Die Inkubationszeit der Hepatitis B liegt bei 1-6 Monaten. Die primäre HBV-Infektion bei nicht-immunen Personen führt häufiger zu einem asymptomatischen als zu einem symptomatischen Verlauf (besonders bei jungen Kindern). Bei Erwachsenen liegt die Chronifizierungsrate bei ca. 5-10%.

Zwei Phasen der Hepatitis B mit normalen Transaminasen gibt es:

  • Früh, hohe Viruslast, Phase der Immuntoleranz
  • Spät, chronische Infektion, niedrige Viruslast

Der chronische Verlauf der Hepatitis B definiert sich über einen Zeitraum von sechs Monaten. Ursächlich für die Chronifizierung ist wahrscheinlich ein selektiver T-Zell-Defekt. Eine Zirrhose entwickelt sich bei ca. 30%.

Auch bei Ausheilung der Hepatitis B mit AK-Bildung können niedrige Spiegel an HBV-DNA für Jahre, wenn nicht lebenslang, persistieren. Allerdings ist die Infektiosität offensichtlich gering.

Chronisch Hepatitis-B-Infizierte haben ein 100-fach erhöhtes HCC-Risiko. Ein Screening alle ein bis zwei Jahre (Ultraschall der Leber, alpha-1-Fetoprotein) wird empfohlen.

Asymptomatische, HBe-Ag-negative Menschen mit niedriger Viruslast (<10 hoch 5 Genome/ml) und normalen Transaminasen haben einen relativ stabilen Verlauf mit niedrigen Progressionsraten (z.Zt. keine Therapie empfohlen).

Das Entstehen einer chronischen Hepatitis B lässt sich durch eine Impfung, die heute bei allen Kindern empfohlen wird, sicher verhindern!

Ob und wann eine Hepatitis B behandelt wird, hängt von der Menge der Virus-DNA im Blut und der Höhe der Leberwerte ab, die eine Schädigung der Leberzellen anzeigen. In einzelnen Fällen muss zur Überprüfung der Therapieindikation eine Leberpunktion erfolgen.

Es gibt prinzipiell zwei unterschiedliche Therapiekonzept: Das eine bedeutet, dass über einen Zeitraum von 48 Wochen  eine Therapie mit einem speziellen Interferon (PEG-INF) erfolgt. Diese Therapie ist mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden. Der Therapieerfolg liegt bei ca. 30%. Die andere Möglichkeit besteht darin, für einen längeren/langen Zeitraum ein bestimmtes Medikament zu geben, das die Virusreplikation hemmt. Heute benutzt man dafür meist Entecavir oder Tenofovir. Andere, heute weniger gebräuchliche Medikamente sind: Lamivudin, Adefovir und Telbivudin. Damit kann die Virusreplikation auf minimale Spiegel reduziert werden; die Therapie ist meist arm/frei von Nebenwirkungen. Allerdings weiß man nicht, wie lange das Medikament genommen werden muss (Jahre, möglicherweise Jahrzehnte).

Hepatitis C

Das Hepatitis-C-Virus (HCV) wurde im Jahre 1989 erstmals identifiziert. Vorher nannte man die dadurch hervorgerufene Hepatitis Non-A-Non-B-Hepatitis. Es ist ein 45 nm großes RNA-Virus aus der Familie der Flaviviridae. Es gibt mindestens sechs verschiedenen Genotypen.

Weltweit sind mehr als 2,5% der Menschen infiziert. Die WHO geht von 170 Mio. Betroffenen und  350.000 Toten/Jahr aus. In der BRD sind ca. 500.000 Infektionen bekannt. Dabei muss von einer erheblichen Dunkelziffer ausgegangen werden. Es gibt in der BRD 1.000 bis 2.000 Neuinfektionen pro Jahr. Bei 15% wird keine Ursache erkannt. In 20-40% erfolgt der Übergang in eine Zirrhose. Hepatitis C ist die häufigste Ursache für eine Lebertransplantation (25%). Bei einer Infektion mit dem Hepatitis C-Virus, die oft unbemerkt bleibt und vom Betroffenen oft wie ein banaler viraler Infekt wahrgenommen wird, kommt es in einem hohen Prozentsatz zu einer chronischen Infektion (ca. 80%) und nur selten zur spontanen Ausheilung. Der chronische Verlauf der Hepatitis C definiert sich – wie bei der Hepatitis B – über einen Zeitraum von sechs Monaten. Dass eine chronische Hepatitis C vorliegt, erkennt man an den Laborwerten. Es finden sich meist erhöhte Leberwerte, AK gegen das Hepatitis C-Virus und es lässt sich Hepatitis C-Virus-Genom im Blut nachweisen (HCV-RNA-PCR).

Eine Impfung gegen die Hepatitis C gibt es nicht; allerdings ist die Hepatitis C in vielen Fällen durch eine medikamentöse Therapie heilbar. Prinzipiell sollte bei jedem Patienten mit einer chronischen Hepatitis C geprüft werden, ob eine Therapie sinnvoll ist.

Heute wird die Hepatitis C in der Regel ohne Interferon und mit gut verträglichen Medikamenten je nach Erkrankungstyp und Virusmenge meist über 8 bis 24 Wochen behandelt. Die Therapie mit den neuen Medikamenten ist nebenwirkungsarm und erfolgreich (langfristiges Therapieansprechen bzw. Heilung der Erkrankung bei über 90 %!). Diese Therapien sind extrem teuer; die Medikamente müssen konsequent eingenommen werden. Dabei ist eine exzellente Mitarbeit des Patienten erforderlich. Oft ist vor der Therapie die Untersuchung der Leber mittels Ultraschall (Dichtemessung) oder sogar eine Leberpunktion erforderlich. Die nicht invasive Methode mittels Ultraschall ist keine Kassenleistung und muss vom Patient selbst bezahlt werden.

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