Farbdoppler- und Duplexsonographie der Bauch-, Becken- und Beingefäße

1. Allgemein 
2. Aorta
3. Truncus coeliacus und Arteria mesenterica superior
4. Nierenarterien
5. Portalvenöses System und Lebervenen
6. Becken- und Beinarterien
7. Venen

1. Allgemein

Unter Farbdoppler- und Duplexsonographie versteht man eine besondere Art der Ultraschalluntersuchung, wobei der Blutfluss sichtbar und hörbar gemacht werden kann. So können Gefäße z.B. am Hals, an den Beinen oder auch im Bauch untersucht werden und Engstellen (Stenosen) sowie Verschlüsse festgestellt werden. Regionen, wo diese Untersuchungen wichtig sein können, sind z.B.: Die hirnversorgenden Gefäße am Hals, Bauchgefäße (Aorta, Truncus coeliacus, A. mesenterica superior, Nierenarterien,  Pfortader, Lebervenen),  Becken- und Beinarterien sowie die Bauch- und Beinvenen.

2. Aorta

Normal
Durchmesser 2 – 2,5 cm; bi – triphasisches Dopplersignal.
Bauchaortenaneurysma (BAA) 
Bei einer mehr als 1,5-fachen Zunahme des Bauchaortendurchmessers im Vergleich zum normalen Referenzdurchmesser spricht man von einem Aortenaneurysma. Mittleres Wachstum eines BAA ca. 2 – 3 mm/Jahr. Normalerweise bei BAA nur Überwachung (Voraussetzung: < 55 mm max. Durchmesser, Wachstum < 10 mm/Jahr, asymptomatisch).
Op-Indikation
Max. BAA-Durchmesser > 55 mm, jährliches Wachstum von mehr als 10 mm oder Symptome

3. Truncus coeliacus und Arteria mesenterica superior

Indikation zur Untersuchung der beiden Gefäße
Angina abdominalis; embolischer, proximaler Verschluss bei akuter Mesenterialischämie
Normalbefunde
T.coeliacus (auch A. hepatica und A. lienalis) mit hohem systolisch/diastolischem Fluss als Ausdruck eines niedrigen peripheren Widerstandes. Flussgeschwindigkeiten bis 190 cm/s sind noch normal (nüchtern).
A. mesenterica superior in nüchternem Zustand mit triphasischem Flussmuster mit schnellem systolischem Anstieg, frühdiastolischem Rückfluss und spätdiastolischem Vorwärtsfluss. Flussgeschwindigkeiten bis 250 cm/s können noch normal sein (nüchtern).
Stenosen
T.coeliacus, > 50%-ige Stenose: nüchtern V syst. > 200 cm/s und V dia (enddiastolisch) > 55 cm/s. Weitere Hinweise für hochgradige Stenosen oder Verschlüsse: retrograde Füllung der A. hepatica communis und fehlendes Flusssignal in der Arterie. A. mesenterica superior, > 50%-ige Stenose: V dia > 50 cm/s

4. Nierenarterien

Die beiden häufigsten Erkrankungen der Nierenarterien sind arteriosklerotische Nierenarterienstenose und fibromuskuläre Dysplasie. Diese machen ca. 1-5% der Hypertonieformen aus. Die damit verbundenen häufigsten klinischen Symptome sind Hypertonus und ischämische Nephropathie.
Fibromuskuläre Dysplasie: 10 % (bis 1/3) aller Nierenarterienstenosen; meist Befall der Media, Frauen zwischen 15 und 50 Jahren, meist Befall der distalen 2/3 der Nierenarterie, gutes Ansprechen auf ACE-Hemmer und Angioplastie (ohne Stent!).
Arteriosklerotische Nierenarterienstenose: 90 % (oder 2/3) aller Nierenarterienstenosen, meist Befall von Ostium und proximalem Drittel der Nierenarterie, Zunahme im Alter, bei anderen arteriosklerotischen Erkrankungen und Diabetes relativ häufig.
Bei älteren Patienten ist der Hypertonus meist nicht reninabhänig.
Indikationen zur Diagnostik
●      nicht eingestellter Hypertonus trotz drei oder mehr Antihypertensiva
●      Hypertonus und gesicherte KHK, AVK oder Karotisstenose
●      Hochdruck und abdominelles Strömungsgeräusch
●      junger Patient mit Hypertonie
●      plötzliche Verschlechterung von Hypertonuseinstellung oder Nierenfunktion
Indikationen zur Therapie einer Nierenarterienstenose
●      therapierefraktäre/schwere Hypertonie
●      rezidivierende Lungenödeme
●      Verschlechterung der Nierenfunktion

5. Portalvenöses System und Lebervenen

5.1 Pfortader
Durchmesser 8-13 mm, nimmt bei tiefer Inspiration zu. Fluss leberwärts gerichtet. Flussgeschwindigkeit normal 11-25 cm/s (Mittelwert 17 cm/s).
Inkomplette Thrombosierung: echoarme, wandständige Flussaussparung
Komplette Thrombosierung: fehlender Fluss, Dilatation, nicht komprimierbar, Äste stromaufwärts häufig dilatiert.
5.2. Lebervenenverschluß (Budd-Chiari-Syndrom)
Verschluss der Lebervenen oder Verschluss (Kompression) der unteren Hohlvene proximal der Lebervenenmündung. Beachte: Drainage des L. caudatus direkt in die V. cava.
5.3. Leberzirrhose
Pfortader und zufließende Venen erweitert und respiratorische Kaliberschwankungen reduziert oder aufgehoben. Flussrichtung variabel je nach Abflussgebiet. Flussgeschwindigkeit reduziert auf 7-15 cm/s (Mittelwert 10 cm/s).
Kongestionsindex (Querschnitt in cm²/Flussgeschwindigkeit in cm/s)
Normal: < 0,07/s
Zirrhose: meist > 0.10
     
6. Becken- und Beinarterien

Indikation
Erst nach Anamnese, klinischer Untersuchung und CW-Dopplersonographie (Belastungsoszillogramm) mit Messung des Knöcheldruckes zum gezielten Einsatz.
Normalbefund
Glatt begrenzte Gefäße mit doppelkonturierter Wand und kompletter Farbausfüllung bei pulsatilem farbkodiertem Fluss. Bi- oder triphasisches Dopplersignal mit steilem systolischem Anstieg, raschem enddiastolischem Abfall, frühdiastolischem Rückfluss und ev. einem kleinen mittel- spätdiastolischem Vorwärtsfluss.
Pathologika
Bei peripherer Arterienstenose Verdopplung der winkelkorrigierten maximalen Flussgeschwindigkeit im Vergleich zum gesunden, prästenotischen Gefäßabschnitt (Velocity-Ratio > 2).
Ein Aneurysma wird definiert über eine mehr als 50%-ige Erweiterung des Arterienlumens im Vergleich zum nicht befallenen proximalen Arteriensegment.
Einteilung

Befundkategorie   Farbduplex                    Angiographie
Normalbefund
Vel-Ratio < 1,5
glatte Wand
Glatte Wände
Plaque

Vel-Ratio 1,5
Wandveränderungen

1-29% Diameterreduktion
Geringe Stenose
Vel-Ratio 1,5-1,9
30-49% Diameterreduktion
Mittlere Stenose  
Vel-Ratio 2-4
50-75% Diameterreduktion
Hochgr. Stenose
Vel-Ratio > 4
76-99% Diameterreduktion
Stenose o.n.A.  
Vel-Ratio > 2
> 50% Diameterreduktion

7. Venen

7.1. Thrombosediagnostik der tiefen Beinvenenthrombose (TVT)
Bei V.a. TVT zunächst Duplex-Diagnostik. Bei diskordanten Befunden (negative Duplexuntersuchung und hohe klinische Wahrscheinlichkeit einer Thrombose sowie positiver Duplexbefund und niedrige klinische Wahrscheinlichkeit) Phlebographie.
Kriterien einer Thrombose
Fehlende Komprimierbarkeit, fehlender Fluss im Farbduplex, eindeutige und in zwei Ebenen reproduzierbare Flussaussparung im Venenlumen
Problem Rezidiv-TVT
Gefäße schwerer zu komprimieren und somit Zeichen der fehlenden Komprimierbarkeit weniger spezifisch (d.h. mehr falsch positive Befunde).
Lösung: Beachtung der Zunahme des Gefäßdurchmessers um > 2 mm bei Thrombose und Flussdarstellung im Farbdoppler. Routinemäßige Untersuchung des asymptomatischen Hochrisikopatienten ist nicht indiziert (Sensitivität nur 62%!).
7.2. Chronisch venöse Insuffizienz
Abklärung einer Insuffizienz von V. saphena magna und parva mit Erfassung des proximalen Insuffizienzpunktes (Abgrenzung komplette gegen inkomplette Form) und mit Stadieneinteilung nach dem distalen Insuffizienzpunkt (Stadien I-IV nach Hach). Diagnostik insuffizienter Perforansvenen.
Untersuchungsgang
Abklärung der Morphologie (alte, abgelaufene Thrombosen?); Klappeninsuffizienz der ober-flächlichen und tiefen Venen (ein Reflux > eine Sekunde ist pathologisch; am besten Untersuchung im Stehen)
Einteilung nach dem oberen Insuffizienzpunkt
Komplett (häufig): Insuffizienz beginnt direkt an der Mündung der V. saphena magna in die tiefe Vene, weil die Mündungsklappe schlußunfähig ist.
Inkomplett (seltener): Der proximale Insuffizienzpunkt befindet sich nicht an der Mündungsklappe (diese ist funktionstüchtig) sondern an irgendeiner Stelle im Verlauf der Saphena, meist in Höhe einer Perforans- oder Seitenastvene.
Der distale Insuffizienzpunkt ist die Übergangsstelle vom varikösen zum suffizienten Saphenaabschnitt.

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